سندرم خروجی قفسه سینه یا دنده گردنی (Cervical Rib )
توجه: این سندرم واقعی با درگیری کامل بسیار نادر است. در اصل یک نام گذاری غلط برای دردهای عصبی غیرمرتبط با دنده گردنی است (مثل سندرم پیریفورمیس) که متاسفانه با شیوع بالا برای بیماران تشخیص گذاشته می شود.
TOS مجموعه علایمی از درگیری اعصاب و عروق (شریانی و وریدی) گردنی می باشد که در اثر فشار و تحریک دنده اضافی گردنی (extra rib) بر روی اعصاب و عروق ایجاد می شود.
در حالت نرمال اولین دنده از اولین مهره پشتی یا سینه ای (T1) می باشد و مهره های گردنی، دنده عرضی بسیار کوچک دارند. "دنده اضافی گردنی" یک زائده یا نوار مادرزادی استخوانی یا فیبروتیک (غیراستخوانی) است که به مهره آخر یا هفتم گردنی (C7) اتصال دارد و در ۲ تا ۳% افراد ممکن است وجود داشته باشد و فقط در ۱۰% دوطرفه است. خروجی قفسه سینه (thoracic outlet)، پشت ترقوه و از بین عضلات گردنی و در اصل محل عبور عروق و اعصاب گردنی به سمت دست می باشد. در صورت وجود دنده اضافی گردنی، ممکن است فشاری بر روی اعصاب و عروق ایجاد کند که می تواند علایم TOS را باعث شود.
۸۰% بیمارانی که دارای دنده گردنی هستند بدون علامت هستند و معمولا با فعالیتهای زیاد اندام فوقانی، بدشکلی های گردن و پشت مثل کیفوز (قوز)، تصادفات و برخورد ضربه علامتدار (سندرم) می شوند.
معمولا در این افراد به علت موقعیت قرارگیری و فشار زیاد به دنده گردنی آرتروز مفصل دنده ای- مهره ای (costotransverse joint) شایع است و ممکن است محدودیت حرکت گردن و بازو و درد زیر گردن و بالای قفسه سینه نیز ایجاد کند.
علایم حسی بیمار مثل کم حسی یا بی حسی و درد بیشتر در محدوده اعصاب C8، T1، MAC و یا اولنار بروز می کنند (شکل زیر) و معمولا به علت درگیری این اعصاب یا گانگلیون ستاره ای (stellate)، اعصاب سمپاتیک و بروز سندرم درد منطقه ای پیچیده (CRPS) ایجاد می شوند.
علایم حرکتی بیمار شامل کاهش قدرت، ضعف و لاغر شدن عضلات شست دست (آتروفی) نیز بیشتر می تواند به علت درگیری اعصاب C8، T1، مدیان (median) و همچنین CRPS پیشرفته خود را نشان دهد.
- True neurogenic TOS (نوروژنیک واقعی) با درگیری ریشه های عصبی C8-T1 یا اعصاب تنه تحتانی بازویی (lower trunk) همراه است و درد و علایم بیماران ممکن است به دست، ساعد، بازو، شانه، گردن، بالای قفسه سینه و یا پشت تنه (بین دو کتف) انتشار یابد و در نتیجه به عنوان یک تشخیص افتراقی مهم برای کلیه بیماریهای سر، گردن و تنه مطرح باشد.
- Disputed neurologic TOS شایعترین نوع سندرم دنده گردنی است و با علایم عصبی همراه است ولی به جهت مطرح بودن عوامل و تئوری های مختلف نام آن را "disputed" یا "مورد مناقشه" گذاشته اند. علایم بیماران به شکل درد و پارستزی مثل گزگز، مورمور و سوزن سوزن شدن بیشتر در دست (اغلب انگشت ۴ و ۵) و ضعف و کاهش قدرت در کل دست (گرفتن اشیاء و غیره) می باشند (شبیه CTS).
توجه: این بیماری در اصل سندرم نیست و اصلا قابل تشخیص هم نیست و در اصل یک نامگذاری غلط به حساب می آید.
- venous TOS (وریدی) با انسداد نسبی سیاهرگ آگزیلاری و سابکلاوین گردنی همراه است و معمولا در افراد جوان با فعالیتهای زیاد اندام فوقانی بخصوص ورزشکاران همراه است و بیمار معمولا از سردی، خستگی زودرس و کاهش اکسیژن رسانی به دست شاکی است و بعضا تغییر رنگ دست، تورم و احساس سنگینی نیز دارند. - arterial TOS (شریانی) نادرترین نوع TOS می باشد و درصورت احساس ضعف، سردی و بی رنگی در دست و انگشتان، پزشک باید به آن مشکوک شود. نکته: علایم عروقی می تواند به شکل درگیری مستقیم عروق مثل انسداد یا آمبولی، پدیده رینود (در اثر سرما) و یا درگیری اعصاب سمپاتیک باشد. علایم واسکولار (عروقی) معمولا با فعالیت تشدید می شوند. نکته: بیماران TOS در کل در فعالیتهایی همچون دستمال کشیدن، تمیز کردن میز و پنجره، کار با کامپیوتر، پرده زدن و کارهای اینچنینی دچار مشکل می شوند. نکته: اختلال خواب یکی از معضلات درد و علایم حسی دیگر این بیماران می باشد تشخیص اساس تشخیص بر اساس شرح حال دقیق و معاینه کامل می باشد و معمولا ممکن است وقت زیادی از پزشک بگیرد. این بیماران معمولا سالها با تشخیص های مختلف مثل دیسک گردن و غیره تحت درمانهای متعدد و نامناسب قرار می گیرند و عملا تشخیص داده نمی شوند (missed) و در ادامه دچار عوارض مختلفی مثل سندرم درد مزمن، مسائل روحی، مشکلات اضافی گردن (مثل آرتروز و فتق دیسک)، شانه (مثل سندرم گیرافتادگی و شانه یخ زده) و پشت ثانویه به درد و بی حرکتی، می گردند. تست های مختلفی از جمله Roos (EAST)، Eden، Adson و Military نیز تا حدودی کمک کننده اند. گرافی ساده پایین گردن می تواند در تشخیص دنده گردنی و تشخیص افتراقی های دیگر کمک کننده باشد. نوار عصب و عضله (EMG & NCS) و SSEP در تشخیص نوروژنیک TOS و بیماریهای همراه مثل CTS (سندرم تونل کارپال) بسیار مفید هستند. نکته: پدیده یا سندروم“double crush” ، تئوری احتمال درگیری همزمان فیبرهای عصبی یکسان در دو محل مختلف مثلا گردن و دست را مطرح می کند. (مثلا C8 و CTS) MRI و FMRI نیز می توانند مفید باشند به خصوص در مواردی که دنده گردنی استخوانی نمی باشد. سونوداپلر گردن فقط در موارد شک به درگیری عروق شریانی لازم است. درمان در ابتدا درمان به شکل طب فیزیکی و توانبخشی و غیرجراحی می باشد. دارودرمانی، فیزیوتراپی و کاردرمانی بسیار مهم هستند ولی شاید مهم ترین درمان تقویت عضلات کمربند شانه و گردن بخصوص اسکالن ها می باشند تا بدشکلی ها (دفورمیتی) برطرف گردند و فشار از روی اعصاب و عروق برداشته شوند. نکته: توجه به علایم و عوارض همراه مثل CTS، CRPS، اختلال خواب، اختلال خلق مثل افسردگی و غیره بسیار حائز اهمیت است و پزشک به طور همزمان باید این موارد را به تنهایی یا با گرفتن مشاوره از همکاران برطرف کند. جراحی فقط در موارد بروز آتروفی عضلانی، کاهش قدرت و ترومبوز عروق در معاینه، جراحی توصیه می گردد. مطالعات مختلف نشان داده اند جراحی در کنترل علایم حسی موفقیت آمیز نیست و فقط در مواردی که ذکر شد باید انجام شود چون راه حل دیگری وجود ندارد. نکته: اخیرا تزریق سم بوتولینیوم (دیسپورت یا بوتاکس) در عضلات گردن نتایج مناسبی داشته است و با توجه به عوارض جراحی، شاید تزریق آن نسبت به جراحی ارجح باشد.
مطالب مرتبط: (کلیک کنید) ورزش درمانی در TOS بیماریهای سر و گردن بیماریهای شانه و بازو بیماریهای آرنج و ساعد بیماریهای مچ و دست