راه رفتن روی پنجه پا (Toe Walking)

راه رفتن روی پنجه پا (Toe Walking)

در این نوع راه رفتن (gait)، کف پا کامل روی زمین قرار نمی گیرد. علل مختلفی می تواند باعث این اختلال گردد. درمان اینها از نظارت و پیگیری ساده تا جراحی، بسته به سن بیمار، میزان کوتاهی تاندون و بیماری زمینه ای آن متفاوت خواهد بود.

نکته مهم: در این بیماران بررسی بیماری های زمینه ای مثل بیماری های عصبی عضلانی (نوروماسکولار) قبل از شروع درمان لازم می باشد.

نکته: راه رفتن در کودکان در اوایل به شکل toe walking است ولی در صورتی که این gait، تا ۲ سالگی ادامه پیدا کند باید حتما بررسی گردد.

شایعترین علت "راه رفتن روی پنجه" در کل، ایدیوپاتیک با "علت نامشخص" (ITW) است که همیشه دوطرفه می باشد. تحقیقات نشان داده اند بروز این نوع، در اطفالی که اوتیسم، اختلال صحبت و تاخیر در رشد دارند بیشتر گزارش شده است.

شایعترین علت " راه رفتن روی پنجه" در بین علل مشخص، فلج مغزی (CP) است که علت خم بودن مچ پا، اسپاستیسیتی (سفتی عضله پشت ساق) می باشد. دیگر علل این نوع gait، شامل بیماریهای موسکولواسکلتال مثل دوشن (به علت شلی و ضعف عضلات جلوی ساق) و ... هستند که در اینها کنترکچر مچ پا (flexion contracture) ایجاد می گردد.

عواملی که شاید در نوع ایدیوپاتیک موثر باشند سابقه خانوادگی مثبت و کوتاهی مادرزادی تاندون آشیل هستند.

در عده ای از بیماران با toe walking، کوتاهی عضلات و تاندون وجود ندارد، به این نوع gait، "راه رفتن عادتی" یا "habitual toe walkers" می گویند چون با دقت و تمرکز قادرند هنگام راه رفتن کف پا را روی زمین قرار دهند.

معاینه بالینی (Ph/Ex)

باید gait بیمار به دقت از نظر بررسی بیومکانیک بررسی گردد. ستون فقرات و اندام های تحتانی باید از نظر پوستی، اختلاف طول اندام (LLD)، رشد غیرقرینه عضلات، غیر قرینگی لگن و بدشکلی های ثابت پا معاینه شوند. معاینات "طب فیزیکی و نورولوژیک" از نظر میزان حرکت کلیه مفاصل، قدرت عضلات، رفلکس ها، تون عضلات و ... باید انجام شود.

درمان

در بیماران با ITW که بدون کنترکچر ثابت هستند، باید "نظارت" با معاینات مکرر هر ۶ ماه انجام گردد چون اکثرا اطفال با این مشکل از نوع "راه رفتن عادتی" می باشد.

توجه: زمانی باید درمان شروع شود که یا کنترکچر و کوتاهی تاندون آشیل پیشرونده باشد یا تا سن ۳ سالگی بهبود نیابد.

درمان در ابتدا باید به شکل غیرجراحی و حمایتی باشد.

تمرینات کششی (stretching exercise)، گچ گیری متناوب (serial casting)، تزریق بوتاکس (chemo-denervation)، ارتوز و اسپلینت از جمله درمان های موثر و معمول هستند. میزان پاسخ دهی این درمان ها به سن بیمار، شدت کوتاهی و بیماری زمینه ای بستگی دارد.

توجه: اصلاح دفورمیتی قبل از بلوغ و رشد کامل استخوان ها، ممکن تر است.

تمرینات کششی (stretching exercise) معمولا اولین قدم درمانی است و در کنار فیزیوتراپی کمک کننده است. تحقیقات نشان داده اند این درمان در نوع ایدیوپاتیک (ITW)، کمتر تاثیرگذار است.

گچ گیری متناوب (serial casting) توسط ارتوپد یا فیزیاتریست انجام می شود و باید هر هفته یا دو هفته یک بار گچ تعویض شود و میزان کشش افزایش یابد. در زمان استفاده از گچ، بیمار می تواند با کفش های گچ (cast shoes) راه برود.

ارتوز مفصل دار مچ پا دست ساز (custom molded AFO) همراه با کفش مناسب، گزینه بسیار مناسبی برای راه رفتن نزدیک به حالت نرمال است.

توجه: در افرادی که اسپاستیسیتی دارند درمان های بالا به تنهایی در درازمدت کافی نیستند و باید ترکیبی از این اقدامات را مدنظر داشته باشیم، یعنی بعد از اصلاح طول عضله و تاندون، برای حفظ آن و جلوگیری از عود، باید مدت ها از AFO استفاده کرد بخصوص در بیماران نابالغ.

توجه: در موارد toe walking در زمینه ضعف عضلات مثل میوپاتی ها، استفاده از serial casting ممنوع است.

تزریق بوتاکس در عضلات گاستروکنمیوس و سولئوس (پشت ساق) با اثر موقت در حدود ۳ ماه، می تواند در کنار درمان های بالا موثر باشد. این درمان برای بیماران CP حدود ۲۵ سال پیش به کار برده شد، بعدها در بیماران ITW هم استفاده گردید.

در صورت عدم پاسخ به اقدامات طب فیزیکی و غیرجراحی، عمل جراحی توصیه می گردد. عمل جراحی با چند متد قابل انجام است. بسته به نوع عمل، توانبخشی و اقدامات بعد از عمل متفاوت خواهد بود

بعد از عمل جراحی حدود ۴ تا ۶ هفته، مچ پا باید در گچ بی حرکت بماند. وزن گذاری (weightbearing) بعداز عمل percutaneous و یا open sliding tendon lengthening امکان پذیر است ولی در نوع عمل جراحی open Z-lengthening، معمولا وزن گذاری بلافاصله بعد از عمل توصیه نمی گردد و معمولا بعد از ۶ هفته ممکن خواهد بود.

توجه: پزشکان باید به "کنترل درد" بعد از درمان (جراحی و غیرجراحی) توجه داشته باشند.

معمولا راه رفتن نرمال بعد از یکسال قابل دسترس خواهد بود و از طرفی چون شایعترین عارضه جراحی عود است، در نتیجه پیگیری پیاپی بیماران تا ۲ سال و استفاده از AFO باید انجام گردد.

مطالب مرتبط:

بیماریهای مچ و پا (کلیک کنید)