توانبخشی در سکته مغزی (Stroke Rehabilitation)
در واقع ساختار آموزشی و امکانات سخت افزاری در هر کشوری تعیین کننده نوع برنامه توانبخشی در بیماریهای مختلف از جمله سکته مغزی هستند.
مراقبت و اقدامات توانبخشی در بیماران دچار سکته مغزی در کشورهای مختلف ساز و کار متفاوتی دارد و همگی رویکرد یکسانی نسبت به سکته مغزی ندارند. در برخی کشورها به خصوص کشورهای اروپایی مراقبت های اولیه و درمان های دارویی سکته مغزی حاد همزمان با اقدامات توانبخشی در یک واحد به نام واحد سکته مغزی (Stroke Unit) انجام می گیرد ولی در برخی کشورهای دیگر این خدمات ممکن است در مراکز مختلف ولی به موازات هم ارائه گردند.
درست است که تشخیص و شروع درمان دارویی اصل درمان در فاز حاد هستند ولی مطالعات نشان داده اند میزان مرگ و میر و عوارض ناشی از سکته مغزی در شروع هر چه سریعتر توانبخشی و به موازات مراقبت های اولیه کاهش قابل توجهی دارند.
در همین فاز حاد، اقدامات پیشگیری کننده در رابطه با زخم بستر، اختلال بلع و پریدن مایعات در گلو و ریه (آسپیراسیون) و متعاقب آن عفونت های تنفسی (پنومونی) بسیار مهم هستند
بررسی وضعیت بلع در بیماران سکته مغزی بسیار حائز اهمیت است و متخصصین طب فیزیکی و توانبخشی باید در بالین بیمار چند آزمون را برای تایید یا رد اختلال بلع انجام دهند و در صورت شک از فلوروسکوپی یا اندوسکوپی استفاده بکنند. در صورت وجود مشکل بلع و احتمال آسپیراسیون، لوله بینی-معده ای (NG tube) و یا لوله معده ای (PEG) ممکن است لازم باشد.
توجه: در صورت وجود احتمال آسپیراسیون در بیمار بستری، توصیه می شود حتما ناحیه سر تخت بالا برده شود.
در بیماران سکته مغزی یکی از عوارض احتمالی احتباس ادرار و در ادامه بی اختیاری ناشی از تجمع ادرار است. در صورت اجبار در استفاده از سوند ادراری، باید با تحت نظر داشتن بیمار و بررسی وضعیت بهبود تخلیه ادرار، هر چه سریعتر به فکر عدم استفاده از سوند باشیم.
توجه: در صورت لزوم به استفاده از سوند در دراز مدت، استفاده از سونداژ متناوب (IC) ارحج است.
بیماران سکته مغزی دچار ضعف نیمه بدن (همی پلژی)، مستعد عوارضی همچون کنترکچر (contracture) یا خشکی مفاصل به علت بی تحرکی هستند. اسپاستیسیتی نیز می تواند احتمال بروز این عارضه را افزایش بدهد. حرکات کششی منظم توسط درمانگر و جابجایی اندام در سطح مفاصل حداقل ۲ بار در روز اثرات پیشگیری کننده دارند.
ترومبوز یا لخته سیاهرگی عمقی (DVT) به خصوص در بیماران همی پلژیک شایع است. پس بیماران استروک باید تحت اقدامات پیشگیرانه یا پروفیلاکتیک مثل دریافت هپارین زیرجلدی یا چکمه های فشاری (external pneumatic compression boot) قرار بگیرند.
شروع تحرک هر چه سریعتر (early mobilization) در کاهش ریسک بروز DVT، سندرم تحلیل (Deconditioning)، برگشت محتویات معده به مری (ریفلاکس) و عفونت تنفسی ناشی از آسپیراسیون، کنترکچر، تخریب و زخم پوست، اختلالات روحی و عدم تحمل ارتواستاتیک (orthostatic intolerance) بسیار موثر است.
موبیلیزیشن و تحرک در اصل شامل گروهی از فعالیتها است که ابتدا توسط شخص دیگر در اصل بصورت غیرفعال (passive) و در ادامه به شکل فعال (active) توسط خود بیمار انجام می شود. جابجایی به طرفین در تخت و تغییر پوزیشن، نشستن در تخت بستری، انتقال به ویلچیر، ایستادن و بعد راه رفتن جزو mobilization هستند. غذاخوردن مستقل، آرایش کردن و لباس پوشیدن نیز می توانند در این گروه قرار بگیرند. در صورتی که بیمار شرایطش را داشته باشد شروع هر چه سریعتر یعنی در روز دوم بستری ایده آل خواهد بود.
نکته: عدم تحمل ارتواستاتیک (orthostatic intolerance): در اصل یک اختلال اعصاب خودکار یا اتونوم در بدن است که ممکن است بعد از برخی بیماریها مثل سکته مغزی، آسیب نخاع، عوارض بعد از عمل جراحی و ... بروز بکند. در این اختلال، وقتی فرد از حالت خوابیده به نشسته یا نشسته به ایستاده تغییر وضعیت می دهد دچار علایم مثل کاهش هوشیاری و تمرکز، تاری دید، سبکی سر و سر درد، خستگی، افزایش یا کاهش فشلر خون، ضعف، حالت تهوع، دل درد، تعریق، احساس لرزش و عدم تحمل تمرینات ورزشی می شود.
ارزیابی جهت تنظیم برنامه توانبخشی بیماران سکته مغری
پروتکل توانبخشی باید در همان چند روز اول بعد از وقوع سکته تعیین گردد زیرا این بیماران بیشترین سود را در شروع هر چه سریعتر برنامه فشرده توانبخشی در زمان بستری (Inpatient Rehabilitation Facility) خواهند برد. در برخی بیماران نیز شرایط به گونه ای است که برنامه سبکتر و البته طولانی مدت تری تحت عنوان برنامه تحت حاد توانبخشی (Skilled Nursing Facility) پیشنهاد می شود. گروه دوم معمولا آسیب های شدیدتر دارند و بازگشت آنها به خانه نامحتمل است.
باید توجه داشت بیماران سکته مغزی که ناتوانایی های محدودتری همچون اختلال تکلم (آفازی) نسبی، کاهش بینایی و یا ضعف فقط یک اندام (monoparesis) دارند ممکن است از توانبخشی سرپایی (outpatient) در مراکز توانبخشی یا توانبخشی در منزل (homecare) بهره بیشتری ببرند.
بهبود و ریکاوری
در قدیم توانبخشی بیماران سکته ای بیشتر شامل استفاده از روش های جبرانی مثل مهارت پوشیدن لباس با یک دست، استفاده از عصا و ارتوز بود. با پیشرفت علم و شناخت بیشتر از مغز و روند بهبود آن (توانبخشی نوین)، مداخلات توانبخشی اهمیت بیشتری پیدا کردند.
توجه: ارتباط قابل توجهی بین یادگیری حرکتی (motor learning) و ریکاوری وجود دارد. یعنی هر چه آموزش مستمرتر و صحیحتر باشد به همان اندازه یادگیری و در ادامه ریکاوری (neuroplasticity) بیشتر خواهد بود. neuroplasticity باعث تغییرات ساختاری و شیمیایی در سطح سلولی و مولکولی و نهایتا کارکردی خواهد شد.
توانبخشی در فاز حاد (نیاز به بستری) فوق العاده مهم است ولی متاسفانه به علت عدم حمایت سازمانهای بیمه گر از "توانبخشی در بیماران بستری" در بسیاری از کشورهای در حال توسعه از جمله ایران امکان ارائه این خدمات وجود ندارد.
تقریبا ۸۸% بیماران سکته ای ضعف نیمه بدن دارند و در اغلب آنها درگیری اندام فوقانی بیش از تحتانی و میزان بهبود حرکتی (functional motor recovery) کمتر و علت اصلی آن درگیری بیشتر شریان میانی مغز (MCA) است.
توجه: ناتوانی در اندام فوقانی بیشتر مربوط به حرکات ظریف دست و در اندام تحتانی مربوط به ایستادن و راه رفتن است در نتیجه بروز ناتوانی در دست بیشتر از اندام تحتانی است.
پیش آگهی بهبود وضعیت کارکرد دست، بستگی به میزان ضعف دست در زمان بروز سکته و میزان بهبودش بعد از ۴ هفته دارد. معمولا انتظار بهبودی کامل تا ۳ ماه اول است و بعد از آن کمتر به ریکاوری تمام می رسند.
تحقیقات نشان داده اند بیمارانی که به بهبودی نسبی رسیده اند و سالها از زمان سکته آنها گذشته است نیز علیرغم انتظار، در صورتی که تحت "درمان توانبخشی فشرده" با نظارت تیم علمی و مجرب قرار بگیرند شانس رسیدن به بهبودی قابل توجه را خواهند داشت.
توجه: اختلال تکلم یا آفازی تقریبا در ۱/۳ بیماران سکته مغزی دیده می شود و بهبودی قابل توجه برای این دسته بیماران بعد از ۶ ماه تقریبا بیش از ۸۵% است.
توجه: حدود ۲۰% از بیماران نیز دچار اختلال میدان بینایی می شوند. متاسفانه ریکاوری در این زمینه به خوبی آفازی و حرکت نیست.
توجه: کلیه بیماران بعد از بروز stroke باید تحت معاینه کامل نورولوژیک توسط تیم توانبخشی با مدیریت متخصص طب فیزیکی و توانبخشی قرار بگیرند تا از همان ابتدا پیش آگهی، برنامه توانبخشی و آماده سازی ملزومات مناسب (setting) آن تعیین گردد. باید دقت داشته باشیم که در طول دوره توانبخشی بیمار باید ویزیت مجدد از نظر تغییر در هدف و بررسی میزان پیشرفت توانبخشی به دفعات انجام گردد.
اختلالات شناخت (Cognition Disorders)
بسیاری از این اختلالات در آسیب نیمکره غیرغالب (اغلب راست) ایجاد می شوند و فرد ممکن است قسمتی از بدن یا اندام را نشناسد (neglect)، علیرغم داشتن قدرت کافی نتواند اندامی را حرکت بدهد (apraxia)، اشکال فضایی و سه بعدی اجسام را با لمس تشخیص ندهد (astereognosis)، اختلال حافظه پیدا کند (dementia) و دچار افسردگی بعد از سکته (۲۰%) گردد.
اقدامات توانبخشی مختلف مثل mirror therapy (آینه درمانی)، motor imagery و music therapy و تحریکات مغزی از جمله rTMS و tDCS در کنار تمرین درمانی مفید هستند.
اختلالات ارتباطی (Communication Disorders)
شامل اختلال زبان و تکلم است و می تواند شامل اختلال در درک صحبت، بیان روان و مفهوم و اختلال در تولید صوت باشد و آفازیا، دیس فونیا و دیس آرتری و ... تقسیم می گردد. معاینه و ارزیابی می تواند توسط متخصصین طب فیزیکی و توانبخشی با نورولوژیست و همچنین گفتاردرمانگرها در بیمارستان ها انجام گردد. سپس بر اساس نوع آسیب تکنیک های مختلف گفتاردرمانی برای آنها طی چندین جلسه اعمال می گردد.
بهبود اختلالات گفتاری نسبت به حرکتی اندامها تاخیری تر است و ممکن است تا یکسال هم طول بکشد. شروع توانبخشی برای گفتار بر اساس منابع معتبر در یک هفته اول سکته مغزی (فاز حاد) چندان مناسب نیست ولی در فاز تحت حاد (sub-acute) و مزمن (یک ماه تا یک سال) توانبخشی موثر است و می تواند شامل تکنیک آموزشی فشرده به بیمار و همراهش در کنار استفاده از دستگاه های مختلف تحریکی مغز مثل تحریک مکرر مغناطیسی مغز (rTMS) یا تحریکی الکتریکی مغز (tDCS) و غیره باشد.
اختلال بلع یا دیسفاژی
ممکن است در ۴۰% بیماران سکته مغزی دیده شود و مهمترین عارضه آن عفونت های تنفسی ناشی ورود مواد غذایی و ترشحات دهان به داخل مجاری تنفسی است. وضعیت بلع باید در بالین بررسی شود و در صورت تایید پزشک اجازه تغذیه دهانی به بیمار داده شود. تکنیک های گفتار درمانی در بهبود وضعیت بلع نیز بسیار موثر است.
اختلال بینایی
شایعترین اختلال درگیری میدان بینایی است. این اختلال اگر همراه با neglect نباشد به راحتی نوسط بیمار قابل جبران است. استفاده از امکانات کامپیوتری مثل Novavision یا لنزهای مخصوص (Fresnel Lenses) و برخی تمرینات تخصصی توانبخشی کمک کننده هستند.
اختلالات حرکتی
ممکن است به دنبال استروک، قدرت، سرعت، تعادل (balance)، کنترل و هماهنگی (coordination) در حرکات و تون عضلات (افزایش یا کاهش) دستخوش تغییر شوند. بعضا انقباض چند ماهیچه به طور همزمان (co-activation) نیز ممکن است اتفاق بیافتد.
در بیماران دچار ضعف و شلی اندام، باید برخی احتیاطات برای پیشگیری از کنترکچر و بیماریهای دیگر عضلانی مفصلی از جمله انجام حرکات مفصلی به طور مکرر، استفاده از اسپلینت، قرار دادن اندام در پوزیشن مناسب (در حالت نشسته یا خوابیده) و عدم کشش اندام در زمان جابجایی در نظر گرفته شوند.
همچنین زمانی که بیمار دچار ضعف و سفتی اندام (spasticity) می گردد، استفاده از اسپلینت و تمرینات کششی نرم و مکرر کمک کننده هستند.
در توانبخشی بیماران سکته برای تنظیم تون عضلات و آموزش فرد برای انجام کارهای خود تکنیک های سنتی (traditional techniques) مختلفی از جمله Rood، Brunnstrom، PNF، Bobath، Functionally oriented exercise و Repetitive task-oriented practice وجود دارند.
تکنیک های جدیدتر در توانبخشی اعصاب و بیماری سکته شامل CIMT، استفاده از رباتها (Robot-aided exercise)، تحریک های الکتریکی (NMES or FES) و بیوفیدبک (EMG biofeedback) می باشند.
توانبخشی و درمان تحرک
در ابتدا مهم است که با تقویت عضلات و افزایش تعادل تنه ای به بیمار کمک کنیم تا بتواند بیایستد تا در ادامه شرایط برای راه رفتن بیمار فراهم شود. معمولا اکثرا بیماران سکته مغزی می توانند راه بروند هر چند که برخی نیاز به عصا، واکر یا ارتوز پا (AFO) پیدا می کنند.
از BWSTT (راه رفتن روی تردمیل با ساپرت نسبی وزن) نیز برای بهبود سرعت و شکل راه رفتن می توان استفاده برد. همچنین استفاده از ربات (Lokomat) به همین منظور کمک کننده است هر چند تاثیر آن بیشتر از BWSTT نیست.
وظیفه متخصص طب فیزیکی و توانبخشی در اصل بررسی دقیق و معاینه کامل بیماران سکته مغزی، برآورد پیش آگهی و میزان پاسخ به درمان، فراهم کردن امکانات لازم و تجویز پروتکل درمانی توانبخشی برای پرسنل تیم توانبخشی (کاردرمان، گفتاردرمان، فیزیوتراپ، روانشناس بالینی و همکاران ارتوپدی فنی) است.
این پروتکل نه تنها باید شامل توانبخشی اختلالات ناشی از سکته باشد بلکه باید مشکلات همراه دیگر مثل بهبود دردهای مفصلی عضلانی (آرتروز، تنگی کانال، بیرون زدگی دیسک، خشکی شانه و ...)، استئوپروز (پوکی استخوان) و عفونت ها نیز پوشش بدهد.
مطالب مرتبط: (کلیک کنید)