زخم پای دیابتی یا زخم نوروپاتیک (Neuropathic Ulcer or Diabetic Foot Ulcer)

زخم پای دیابتی یا زخم نوروپاتیک (Neuropathic Ulcer or Diabetic Foot Ulcer)

یکی از عوارض بسیار مهم و دردسرساز دیابت، "زخم پا" می باشد که در اثر نوروپاتی و مشکلات عروقی (میکروواسکولار و آترواسکلروز) در بیماران دیابتی بوجود می آیند و عده ای از آنها در نهایت، ممکن است منجر به عفونت و قطع عضو (آمپوتاسیون) شوند. آمار آمپوتاسیون (amputation) در کشور آمریکا حدود ۴ نفر از ۱۰۰۰ بیمار دیابتی می باشد و واضخ است که این ارقام در ایران خیلی بیشتر از این خواهد بود. تحقیقات نشان داده اند معمولا قطع عضو در پای سمت مقابل نیز تا ۵ سال اتفاق خواهد افتاد. با در نظر گرفتن ناتوانی های جسمی و هزینه های بسیاری که فرد و سیستم بهداشت متحمل خواهند شد، بهترین راه درمان، "پیشگیری" می باشد.

زخم پای دیابتی در بیمارن مبتلا به نوروپاتی به علت تروماهای ظریف و مکرر (ضربه) در پا بخصوص استخوان های کف پا که تحمل وزن می کنند (زیر قاعده انگشت شست) بروز می کند. معمولا در زخم های ساده (uncomplicated) برخلاف انواع بغرنج و پیشرفته (complicated)، خونرسانی پا سالم (نبض نرمال) است. "علت آسیب بیشتر" در نوروپاتی، آتروفی یا لاغر شدن ماهیچه ها و در نتیجه بهم ریختگی و دفورمیتی آناتومی کف پا یا "intrinsic minus deformity" (دررفتگی نسبی مفاصل، pes cavus و claw toes)، بروز مفصل شارکو و متعاقب آن فشارهای متحمل در محل برجستگی ها می باشد. این بدشکلی ها (دفورمیتی) ابتدا از زیر انگشتان (forefoot) و رفته رفته به سمت عقبتر (midfoot) و  سپس پاشنه (hindfoot) کشیده می شوند و زخم اغلب روی برجستگی های استخوانی بروز می کند. زخم معمولا لبه منظم و سفت (callus) دارد (شکل روبرو)

توجه: این نوع زخم در دیگر بیماری های نوروپاتیک مثل جذام یا نوروپاتی های ارثی نیز دیده می شوند ولی شایعترین علت آن دیابت ملیتوس یا شیرین است.

• درجه بندی زخم نوروپاتیک:

1. زخم سطحی و محدود
2. زخم عمقی با انتشار به استخوان، تاندون، مفصل و لیگامان
3. زخم عمقی همراه با عفونت (آبسه یا استئومیلیت)
4. گانگرن یا قانقاریا انگشتان پا (سیاه شدن و مرگ بافت)
5. گانگرن کل پا

تشخیص

در بیمار دیابتی با زخم پا، حتما باید قبل از شروع درمان زخم، بررسی فشار شریانی پا (toe pressure و TCPo2) و در صورت شک به عفونت استخوان (استئومیایت)، MRI و اسکن استخوان انجام گردد.

اسکن استخوان در تشخیص زودرس مفصل شارکو نیز بسیار کمک کننده است.

درمان

اساس درمان "زخم پای دیابتی"، حذف یا کاهش فشار از روی زخم "off-weighting" و کم کردن نیروهای سایشی، جهت ترمیم و کاهش التهاب و تورم می باشد و بهترین راه تایید شده آن "گچ با تماس کامل" (TCC) است که در موارد زخم های مقاوم به درمان بشرط خونرسانی مناسب بکار میرود و فقط توسط "متخصصین طب فیزیکی-توانبخشی و ارتوپد" مجرب قابل انجام می باشد.

برای "off-weighting"، نیاز است تا برای بیمار معاینه دقیقی توسط فیزیاتریست (متخصص طب فیزیکی و توانبخشی) انجام گردد تا در صورت صلاحدید، برای بیمار درمان های فیزیکی، ارتوز، وسیله کمکی، کفی و کفش مناسب جهت "off-loading" تجویز گردد.

در ضمن برای کلیه بیماران، استراحت، بالا نگه داشتن پاها، کنترل ادم و "مشاوره غدد و تغذیه" جهت کنترل دقیق قند خون، باید انجام پذیرد.

- مراقبت صحیح از زخم "good wound care" شامل مرطوب نگه داشتن محیط زخم با استفاده از پماد موپیروسین یا هیدروژل و دبریدمان (برداشتن بافت مرده اطراف زخم) بصورت هفته ای یا دو هفته یکبار می باشند.

- دبریدمان حتما باید تا رسیدن به بافت سالم انجام گردد، چون بافت نکروزه (مرده)، مستعد عفونت است. در صورت صلاحدید پزشک (بسته به درجه زخم)، نمونه ای از بافت عمقی زخم برای کشت میکروب برداشته می شود تا در صورت مثبت بودن آن، درمان آنتی بیوتیکی اختصاصی آن میکروب آغاز گردد.

- درمان استاندارد معمولا ۷۰%، باعث ترمیم زخم در طی ۶ تا ۲۰ هفته می گردد. زخم های با مساحت زیر ۲cm² و زیر مدت ۲ ماه در مجموع پاسخ بهتری به درمان می دهند.

درمان های متنوع بسیاری در حال حاضر وجود دارند مثل انواع ارتوزها، پماد و ژل ها، فیزیوتراپی و ...

کفش های جدید برای کاهش فشار نیز موجود هستند:

مثل "half-shoe" (عکس سمت راست)               و                "DH walker" با کفی مخصوص (عکس سمت چپ)